Wrzód: istota, objawy i leczenie.

„Wrzód” to termin odnoszący się do stanu lub choroby układu pokarmowego, która objawia się uszkodzeniem błony śluzowej przewodu pokarmowego (GI). Uszkodzenie to sięga poza warstwę mięśniową błony śluzowej i dotyka głębszych warstw ściany zajętego narządu (żołądka lub dwunastnicy).

Zazwyczaj mechanizm patofizjologiczny powstawania wrzodów jest związany z obecnością braku równowagi między czynnikami ochronnymi(wydzielanie śluzu i wodorowęglanów) a czynnikami agresywnymi(kwas solny, pepsyna lub czynniki zewnętrzne).

Objawy wrzodów mogą znacznie różnić się u poszczególnych osób i zależą głównie od stopnia zaawansowania choroby oraz lokalizacji wrzodu (żołądek lub dwunastnica).

Zazwyczaj pacjenci zdiagnozowani w bardziej zaawansowanym stadium zgłaszają:

• Ból w nadbrzuszu (okolica splotu słonecznego) – ten rodzaj bólu może mieć charakter piekący, ściskający, tępy lub czasem ostry. Charakterystyczne dla wrzodów żołądka jest nasilenie bólu do 30 minut po posiłku. Z kolei przy wrzodach dwunastnicy ból ustępuje po jedzeniu, a nasila się podczas głodu.

• Wzdęcia – pacjenci często skarżą się na wzdęcia i uczucie ciężkości w górnej części brzucha, szczególnie po jedzeniu.

• Zgaga i refluks – osoby cierpiące na chorobę wrzodową często doświadczają nadkwasoty (zwiększonej kwasowości) żołądka i uczucia pieczenia za mostkiem oraz refluksu.

• Nudności i wymioty – nudności i wymioty są zwykle objawami choroby w bardziej zaawansowanym stadium.

Niestety, w wielu przypadkach objawy te pozostają niezauważone lub są bagatelizowane. Często pierwsze poważne oznaki obecności choroby pojawiają się dopiero w momencie wystąpienia jej powikłań, które omówimy w kolejnych akapitach artykułu.

Wrzody rozwijają się na skutek jednego podstawowego mechanizmu patofizjologicznego, mianowicie naruszenia delikatnej równowagi między czynnikami ochronnymi a agresywnymi, związanymi z błoną śluzową żołądka i dwunastnicy.

Rodzaj rozwijającego się wrzodu zależy od tego, czy przeważają czynniki agresywne, czy też mechanizmy ochronne są niewystarczające.

Wrzód żołądka

W przypadku wrzodu żołądka równowaga ta zostaje naruszona głównie na skutek osłabienia czynników ochronnych.

Uszkodzone mechanizmy ochronne obejmują: 

• Zmniejszone wydzielanie ochronnego śluzu i wodorowęglanów

• Uszkodzenie funkcji barierowej błony śluzowej

• Zmniejszony przepływ krwi do błony śluzowej, co ogranicza jej regenerację i ochronę.

Wrzód dwunastnicy

Wrzód dwunastnicy jest wynikiem zwiększonego wpływu czynników agresywnych.

Takie czynniki to:

• Zwiększone wydzielanie kwasu żołądkowego przez komórki okładzinowe

• Zwiększona aktywność pepsyny.

Przyczyny rozwoju wrzodów

Niezależnie od rodzaju wrzodu, przyczyny rozwoju są w dużej mierze identyczne. 

Czynnik genetyczny odgrywa rolę u poszczególnych osób i może być decydujący w określeniu, czy najpierw zostanie uszkodzony żołądek, czy też dwunastnica.

Nie każda osoba, która przyjmuje duże ilości leków, spożywa alkohol lub jest zakażona Helicobacter pylori, rozwinie wrzód. Podobnie jak w przypadku innych chorób, również przy chorobie wrzodowej istnieją konkretne czynniki ryzyka, które predysponują i zwiększają prawdopodobieństwo jej rozwoju.

Czynniki ryzyka obejmują:

• Dziedziczność – wywiad rodzinny w kierunku choroby wrzodowej zwiększa ryzyko jej wystąpienia; według niektórych badań rola dziedziczności sięga od 20% do 50% przypadków.

• Czynniki genetyczne – zidentyfikowano wiele genów odpowiedzialnych za różne mechanizmy związane z chorobą wrzodową. Przykładem są osoby z grupą krwi 0, które mają wyższe ryzyko rozwoju wrzodu w porównaniu do pozostałych grup.

• Wiek – osoby powyżej 50. roku życia są bardziej narażone na rozwój wrzodu żołądka.

• Dieta i styl życia – spożywanie szkodliwych, pikantnych i wysoko przetworzonych produktów, duże ilości alkoholu, kawy i napojów kofeinowych znacznie zwiększają ryzyko rozwoju wrzodu, choć rzadko są główną przyczyną. Niemniej jednak, wdrożenie zdrowych nawyków żywieniowych stanowi podstawę procesu leczenia.

• Hiperkortyzolizm (podwyższony poziom kortyzolu)– niezależnie od tego, czy ma charakter pierwotny, czy wynika z przyjmowania kortykosteroidów i NLPZ, hiperkortyzolizm znacznie zwiększa ryzyko rozwoju i pogorszenia choroby wrzodowej.

• Współistniejące choroby ogólnoustrojowe.

W medycynie rozróżnia się kilka typów wrzodów, które klasyfikuje się według ich lokalizacji i przebiegu.

Wrzody żołądka

Wrzody żołądka statystycznie stanowią około 30% wszystkich przypadków choroby i są częściej spotykane w krajach rozwiniętych. 

Przyczyną tego jest lepsza profilaktyka przeciwko Helicobacter pylori (odpowiedzialnej za większość przypadków wrzodów dwunastnicy) oraz wyższe zużycie leków (zwłaszcza NLPZ), które uszkadzają błonę śluzową żołądka.

Najczęstsza lokalizacja wrzodów żołądka tokrzywizna mniejsza żołądka oraz okolica przedodźwiernikowa (najczęściej w pobliżu odźwiernika), co wynika z różnych cech anatomicznych tych obszarów, a szczególnie z cieńszej błony śluzowej.

Wrzody dwunastnicy

Wrzody dwunastnicy stanowią większy odsetek wszystkich przypadków na całym świecie. Częstość ich występowania jest wyższa w krajach rozwijających się z powodu większego rozpowszechnienia zakażenia bakterią Helicobacter pylori.

W wielu przypadkach powoduje ona nadkwaśność błony śluzowej żołądka i zaburza mechanizmy ochronne w dwunastnicy, co prowadzi do powstawania ubytków, które stopniowo obejmują całą grubość ściany narządu.

Wrzody ostre

Wrzody dzielą się również na ostre i przewlekłe.

Wrzody ostrezazwyczaj obejmują jedynie powierzchowną warstwę narządu (błonę śluzową) i nie sięgają głębszych warstw ściany. Pojawiają się nagle, a ich objawy szybko ustępują po leczeniu lub usunięciu przyczyny. 

Często obserwuje sięwiele zmian i powikłań, takich jak krwawienie z powodu szybkiego rozwoju procesu. Po wygojeniu nie pozostawiają trwałych śladów na powierzchni błony śluzowej.

Wrzody przewlekłe

Wrzody przewlekłe rozwijają się i utrzymują przez dłuższy czas, zazwyczaj obejmując głębsze warstwy (muscularis propria). Nierzadko przechodzą również przez całą ścianę narządu (perforacja). 

Ich rozwój często przebiega z okresami remisji i zaostrzeń, a ich leczenie wymaga aktywnego monitorowania i opieki.

Diagnostyka choroby wrzodowej odbywa się poprzez wykonanie badania endoskopowego – fibroezofagogastroduodenoskopii (FEGDS). Podczas badania ogląda się wnętrze żołądka i dwunastnicy za pomocą ruchomej kamery.

Badanie pozwala na pobranie materiału do biopsji z wrzodu w celu wykrycia procesu złośliwego lub identyfikacji najczęstszego czynnika sprawczego – Helicobacter pylori. 

Obecnie FEGDS jest złotym standardem w diagnostyce tej choroby i prawdopodobnie pozostanie nim również w przyszłości. 

W przypadku ukierunkowanego poszukiwania czynnika sprawczego (Helicobacter pylori), przy występowaniu objawów choroby, mogą zostać wykonane różne testy.

W celu wykrycia bakterii stosuje się:

• Test ureazowy

• Test antygenowy z kału

• Test oddechowy

• Test serologiczny (w celu wykrycia przeciwciał przeciwko bakterii). 

Testy te nie wykrywają wrzodu, a jedynie zakażenie H. pylori.

Istnieją różne powikłania choroby wrzodowej, które rozwijają się w przypadku nieleczonej choroby. Zwykle są one związane z wrzodami przewlekłymi, ale mogą również występować przy ostrych wrzodach. 

Powikłania są zawsze poważne i potencjalnie zagrażające życiu, i wymagają specjalistycznego leczenia szpitalnego – zachowawczego (farmakologicznego) lub operacyjnego (chirurgicznego).

Krwawienie

Najczęstszym powikłaniem jest krwawienie.

Ubytek wrzodowy sięga do naczynia krwionośnego, a procesy erozyjne naruszają jego integralność. W wyniku tego dochodzi do ostrego krwawienia, które objawia się krwawymi wymiotami (hematemeza)– wymioty o czarnej barwie, przypominające fusy z kawy, lub obecność świeżej krwi i skrzepów. 

Innym objawem jest melena– oddawanie smolistych, czarnych stolców o charakterystycznym, nieprzyjemnym zapachu. Jest to skutek utlenienia hemoglobiny w przewodzie pokarmowym podczas przechodzenia treści z żołądka przez jelito cienkie i grube. 

Dodatkowo osoby z ostrym krwawieniem zgłaszają silne osłabienie, zawroty głowy, kołatanie serca i duszność, a często może dojść do omdlenia.

Krwawienie może być niewielkie, niemal niezauważalne, i prowadzić do przewlekłej anemii. Znacznie częściej jednak jest intensywne, prowadząc do masywnej utraty krwi, która może zakończyć się wstrząsem, jeśli nie zostanie szybko i odpowiednio leczona.

Perforacja

Perforacja to kolejne powikłanie, które występuje, gdy ubytek wrzodowy wnika głęboko w ścianę żołądka lub dwunastnicy. Po „przeżarciu” wszystkich warstw powstaje otwór (perforacja).

Objawy perforacji są ostre:

• Nagły, przeszywający (sztyletowy) ból w nadbrzuszu – wynik przedostania się kwasu solnego i soków żołądkowych do jamy brzusznej oraz silnego chemicznego podrażnienia otrzewnej. 

• Sztywność brzucha (brzuch deskowaty) – rozwija się napięcie mięśni ściany brzucha jako reakcja obronna organizmu. Pacjenci są spoceni, z przyspieszonym tętnem, a ich brzuch przestaje uczestniczyć w oddychaniu – oddychają jedynie klatką piersiową, aby zmniejszyć ból.

Stan ten stanowi nagły przypadek chirurgiczny i wymaga leczenia operacyjnego. 

W rzadkich przypadkach i przy określonych typach wrzodów możliwe jest założenie sondy do żołądka, która odprowadza kwas solny na zewnątrz organizmu, a ubytek wrzodowy może zostać zamknięty leczeniem zachowawczym. Metoda ta jest skuteczna wyłącznie przy ostrych wrzodach, przy których nie ma uszkodzeń strukturalnych wokół wrzodu.

Wrzód penetrujący

Wrzód penetrujący to szczególny przypadek perforacji. Zamiast do jamy brzusznej, wrzód przerywa ścianę do sąsiadującego narządu żołądka lub dwunastnicy. Przykładowe narządy to wątroba, trzustka i jelito grube. 

Objawy mogą być bardzo zróżnicowane i czasem proces diagnostyczny może opóźnić rozpoczęcie leczenia.

Zwężenie odźwiernika

Zwężenie odźwiernika to zwężenie przejścia z żołądka do dwunastnicy, będące skutkiem obrzęku i powstania tkanki bliznowatej, przez co odźwiernik traci swoją funkcję. W rezultacie treść pokarmowa nie może przejść do dalszych odcinków przewodu pokarmowego.

Objawia się następującymi symptomami: 

• Nudności i wymioty niestrawionych resztek pokarmowych

• Wzdęcia żołądka po jedzeniu

• Utrata masy ciała i odwodnienie

• Nieprzyjemny zapach z ust w wyniku zalegającego pokarmu, który zaczyna fermentować i powodować silny odór.

To powikłanie jest wynikiem przewlekłego wrzodu lub nieprawidłowo przeprowadzonego leczenia operacyjnego.

Transformacja złośliwa

Transformacja złośliwa to rzadkie powikłanie, w którym przewlekły stan zapalny wrzodu może przekształcić się w nowotwór złośliwy. 

Malignizacji ulegają wyłącznie przewlekłe wrzody, których objawy są długo ignorowane i niepoddane leczeniu.Rak żołądkama bardzo złe rokowania, nawet gdy zostanie wykryty we wczesnym stadium. 

Niestety, nawet przy leczeniu operacyjnym i chemioterapii, pięcioletni wskaźnik przeżycia jest niski w porównaniu do innych nowotworów.

Leczenie choroby wrzodowej zależy w dużej mierze od przyczyny jej rozwojuna pierwszym miejscu.

W przypadku obecności Helicobacter pylori

Główną przyczyną powstawania wrzodów żołądka i dwunastnicy jest bakteria Helicobacter pylori. W przypadku stwierdzenia wrzodu i potwierdzonego zakażenia bakterią, leczenie polega na eradykacji(radykalnym usunięciu) tego patogennego mikroorganizmu.

Leczenie jest procesem powolnym i nie zawsze skutecznym. 

Opracowano kilka schematów leczenia wrzodów, które obejmują stosowanie:

• Dwóch antybiotyków z różnych grup w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej

• Dwóch antybiotyków, chemioterapeutyku (metronidazol) oraz inhibitorów pompy protonowej. 

Stosowanie leków trwa zazwyczaj od 10 do 14 dni. Po zakończeniu antybiotykoterapii pacjent kontynuuje przyjmowanie samych inhibitorów pompy protonowej, lecz w niższych dawkach.

W przypadkach innych przyczyn

W przypadku wrzodu o innym pochodzeniu, podstawowe metody leczenia obejmująleki i zmiany stylu życia, takie jak redukcja stresu oraz korekta diety, innymi słowy – stosowanie diety przy wrzodach.

Stosowane leki należą do dwóch głównych grup:

• Inhibitory pompy protonowej (IPP)– leki te całkowicie hamują wydzielanie kwasu solnego przez błonę śluzową żołądka, co pozwala na jej regenerację bez narażenia na działanie chemiczne.

• Blokery receptorów H2– leki blokujące receptory histaminowe typu 2, co również prowadzi do zmniejszenia wydzielania soku żołądkowego, ale bez całkowitego zahamowania produkcji kwasu solnego. Stosowane są w łagodniejszych przypadkach i generalnie są stopniowo wypierane przez IPP na całym świecie.

Dieta przy chorobie wrzodowej opiera się na kilku podstawowych zasadach:

• Częste spożywanie małych porcji jedzenia

• Eliminacja produktów rafinowanych

• Unikanie kwaśnych, słonych, przyprawionych i pikantnych potraw

• Unikanie kawy, napojów gazowanych, alkoholu i zaprzestanie palenia tytoniu

Stresi jego rola w patofizjologii choroby wrzodowej również nie jest bez znaczenia, a jego kontrola to czynnik, którego nie należy lekceważyć.

Przyjmowanie suplementów diety na bazie ekstraktów ziołowych może również stanowić leczenie uzupełniające. Wykorzystuje się także ekstrakty suche, herbatki i nalewki o działaniu łagodzącym i przeciwzapalnym na błonę śluzową żołądka.

Skuteczne zioła przy wrzodach to:

• Mięta

• Melisa

• Rumianek

• Dziurawiec

• Babka lancetowata

• Bodziszek

Terminowa konsultacja z gastroenterologiem ma duże znaczenie dla diagnozowania i leczenia choroby wrzodowej. 

Niepokojące objawy wymagające konsultacji lekarskiej to:

• Ból w nadbrzuszu

• Odbijanie

• Czkawka

• Uczucie wzdęcia brzucha

• Osłabienie

• Utrata apetytu

W przypadku objawów takich jakmelena, krwawe wymioty, nagłe osłabienie lub ostre bóle ze strony przewodu pokarmowego, należy niezwłocznie zgłosić się popilną pomoc medyczną, aby jak najszybciej rozpocząć leczenie powikłanego wrzodu.

Jaka jest najczęstsza przyczyna rozwoju choroby wrzodowej?

Najczęstszą przyczyną rozwoju choroby wrzodowej jest bakteria Helicobacter pylori.

Czy spożywanie alkoholu i palenie papierosów może prowadzić do rozwoju wrzodów?

Tak, nasilają one chemiczne podrażnienie i agresywne czynniki działające na błonę śluzową żołądka, osłabiając jej właściwości ochronne.

Jak leczy się chorobę wrzodową?

Leczenie obejmuje kombinację leków, które są przepisywane przez lekarza w zależności od przyczyny rozwoju choroby, a także zmiany w diecie i stylu życia.

Gdzie boli przy wrzodzie dwunastnicy?

W przypadku wrzodu żołądka lub dwunastnicy ból pojawia się w górnej części brzucha (nadbrzuszu), przy czym w przypadku wrzodu dwunastnicy może być bardziej skoncentrowany w prawym podżebrzu.

Źródła:

• https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6140150/

• https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/peptic-ulcers-stomach-ulcers